Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi (VATS)

Video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS / VYTC), 20. yüzyılın başından beri uygulanmakla birlikte son yirmi yılda büyük ilerleme kaydetmiş bir minimal invaziv cerrahi yöntemidir. Endoskopların ve görüntüleme sistemlerinin modernleşmesiyle uygulama alanları her geçen gün genişlemektedir. Endoskopik aletlerin ve endoskopik stapler teknolojisinin gelişmesi de yöntemi daha uygulanabilir hâle getirmiştir.

VATS’ın tercih edilmesinin nedeni, cerrahi işlemi daha küçük kesilerle ve daha az invaziv bir yolla gerçekleştirerek hastanın morbidite ve mortalitesini azaltmak ve hastanede kalış süresini kısaltmaktır. VATS’ta cerrahi ilkeler açık cerrahiyle aynıdır; farklı olan cerrahi tekniktir.

Uygulama alanları

Video yardımlı torakoskopik cerrahi hem tanı hem tedavi amacıyla birçok durumda kullanılır. İlk dönemlerde en sık plevra ve akciğer biyopsisi için kullanılırken, günümüzde akciğer kanserinin cerrahi tedavisinde yaygın olarak uygulanmaktadır. Soliter pulmoner nodüller VATS’ın en yaygın endikasyonlarından biridir ve bu grupta tanı oranı %100’dür.

Plevral efüzyon (göğüs boşluğunda sıvı birikimi) VATS’ın en eski ve en yaygın endikasyonudur. Özellikle tanı konulamamış olgularda VATS ile tanı oranı %100’e kadar ulaşır. Malign plevral efüzyonda tüm plevral yüzeyler doğrudan görülebilir; patolojik inceleme için hem sıvıdan hem de plevra yapraklarından örnek alınabilir. Ameliyat sırasında alınan biyopsi frozen section yöntemiyle incelenebilir ve malignite tanısı konulduğunda aynı seansta plörodezis uygulanabilir.

İnterstisyel akciğer hastalıklarının tanısında da VATS sık kullanılır. Bu hastalıkların bir kısmında tanı klinik, radyolojik ve bronkoskopik yöntemlerle konulabilir; tanı konulamayan olgularda engel yoksa VATS ile akciğer biyopsisi yapılabilir. Bu işlemler genel anestezi yerine bölgesel anestezi altında da uygulanabilmektedir.

VATS, mediastinal kitlelerin ve göğüs içi kanserlerin evrelemesinde de kullanılır. Böylece hastalığın tanısı konur, yaygınlığı belirlenir ve hasta gereksiz bir büyük ameliyattan korunur. Endobronşiyal ultrasonun (EBUS) bulunmadığı kliniklerde akciğer kanseri evrelemesinde de VATS’tan yararlanılır.

Tanı amaçlı kullanım

• Plevral efüzyon (iyi ve kötü huylu ayrımı)
• Plevral kitle (metastaz – mezotelyoma ayrımı)
• Diffüz interstisyel akciğer hastalığı
• Soliter pulmoner nodül
• Mediastinal lenf bezi biyopsisi
• Mediastinal kitle biyopsisi
• Akciğer kanseri evrelemesi
• Özofagus kanseri evrelemesi
• Göğüs travmasında eksplorasyon

Tedavi amaçlı kullanım

• Plevral sıvı ve ampiyem
• Plörodezis (termal, kimyasal, mekanik)
• Bül rezeksiyonu
• Wedge (kama) rezeksiyon
• Anatomik rezeksiyon (segmentektomi, lobektomi, pnömonektomi)
• Özofajektomi
• Özofagusun iyi huylu kitlelerinin çıkarılması (leiomyom, enterik kist)
• Özofagomiyotomi
• Timektomi
• Mediastinal tümör eksizyonu (teratom, nörojenik tümörler)
• Bronkojenik, enterik ve perikardiyal kist eksizyonu
• Perikardiyal sıvı drenajı
• Perikardiyektomi
• Sempatektomi, sempatikotomi

Kontrendikasyonlar

Ventilatör desteği gerektiren solunum yetmezliği, daha önce yapılmış pnömonektomi ve plevral boşlukta girişim için yeterli alanın bulunmaması VATS’ın kontrendikasyonlarıdır. Plevral boşluğa girebilmek için yaklaşık 100–200 mL hacminde bir boşluk oluşturulabilmelidir.

Hasta hazırlığı

Başarılı bir VATS için dikkatli bir fizik muayene ve laboratuvar değerlendirmesi gerekir. Hastanın daha önce geçirdiği akciğer ameliyatı, enfeksiyon, travma ve plevral yapışıklıklar sorgulanır. Hastanın tek akciğer ventilasyonunu kaldırabilecek akciğer rezervine sahip olması gerekir. Ameliyat öncesinde sigara bıraktırılır, gerektiğinde bronkodilatör tedavi verilir ve sekresyonlar azaltılır.

VATS, medikal torakoskopiden farklı olarak genel anestezi altında yapılır. Hasta çift lümenli endotrakeal tüple entübe edilir ve uygun pozisyon verilir. Ameliyat süresince oksijenizasyon, ventilasyon ve vücut ısısı sürekli izlenir; arteriyel ve santral venöz kateterlerle kan gazı ve santral venöz basınç takibi yapılır. Ameliyat sonrasında hastalar çoğu zaman yoğun bakım gerekmeden normal serviste izlenebilir.

Avantajları

• Erken ve kesin tanı
• Düşük komplikasyon oranı
• Küçük ameliyat kesisi ve daha az ameliyat sonrası ağrı
• Düşük enfeksiyon oranı
• Daha küçük yara izi
• Daha az kan kaybı
• Daha kısa hastanede kalış süresi
• Normal yaşama daha hızlı dönüş

Komplikasyonlar

En sık komplikasyonlar, ameliyat sırasında kanama ve akciğer yaralanması; ameliyat sonrasında ise kanama, uzamış hava kaçağı ve enfeksiyondur. Bunların çoğu açık cerrahide de görülen komplikasyonlardır. VATS’a özgü komplikasyonlar ise stapler hattında açılma, port giriş yerlerinde gelişen interkostal nörit ve port giriş yerlerinde tümör ekimidir.

Olası komplikasyonlar göz önünde bulundurularak VATS’a başlamadan önce gerektiğinde açık cerrahiye geçilebilecek şekilde hazırlık yapılmalıdır. Girişimi yapan cerrahın VATS’ı gerçekleştirebilme becerisinin yanında, gerektiğinde açık cerrahiye geçme kararını verebilmesi de gerekir.