Malign Plevral Mezotelyoma ve Sıcak Kemoterapi

Malign plevral mezotelyoma (MPM), akciğeri ve göğüs duvarını örten zarların (plevra) yüzeyindeki mezotel hücrelerinden gelişen bir kanserdir. Tanı genellikle ileri evrede konur ve ortalama sağkalım süresi 6 ile 18 ay arasındadır. Erkeklerde daha sık ve genellikle 50’li ve 60’lı yaşlarda görülür.

Asbest ve risk

MPM’nin en önemli risk faktörü asbest maruziyetidir; hastaların yaklaşık %70’inde asbest teması söz konusudur. Asbest, lifli yapıdaki bir grup hidratlı magnezyum silikat mineralinin ticari adıdır ve toprakta ve kayada uzun lifler hâlinde bulunur.

Asbest ülkemizde hâlâ sanayide ve günlük yaşamda dolaşımdadır. Gemi tamiri, fren balatası ile çalışılan araç tamiri, inşaat yıkımı, kaynakçılık, izolasyon, yangın önleme ve jeneratör işleri gibi eski sanayi ürünleriyle çalışılan ortamlarda ve kayıt dışı küçük sanayi alanlarında asbest teması sürmektedir. Dünya ölçeğinde asbest teması yalnızca meslekle sınırlı değildir; yaşam alanlarında kullanılan bazı malzemelerin asbestle kirlenmesi ve kırsal bölgelerde toprağın doğal yapısından kaynaklanan çevresel temas da önemlidir.

Ülkemizde mezotelyomanın en önemli nedeni çevresel asbest temasıdır ve hastalığın gelişiminde maruziyetin süresi ve yoğunluğu belirleyicidir. Mesleki temasa bağlı olgularda hastalık, ilk temastan 35–40 yıl sonra ortaya çıkar. Kırsal alanda ise temas doğumla başlar; bu durumda gecikme süresi hastalığın saptandığı yaşa eşittir ve ülkemiz serilerinde 50–55 yaş civarındadır.

Hastalık nasıl gelişir?

MPM, göğüs duvarını örten paryetal plevranın herhangi bir yerinden, sıklıkla alt bölümlerinden küçük nodüller hâlinde başlar. Tümör genellikle ayrı odaklar hâlinde büyür ve bu süreçte hastaların çoğunda plevral boşlukta sıvı birikir.

Belirtiler

En sık belirtiler göğüs ağrısı, nefes darlığı, öksürük, halsizlik ve kilo kaybıdır. Kalınlaşan plevra akciğeri çepeçevre sardıkça akciğer hareketleri azalır ve plevral boşlukta sıvı toplanır. Plevral sıvı hastaların yaklaşık %90’ında görülür.

Tümörün gelişim biçimi nedeniyle belirtiler erken dönemde belirsizdir; hastalık plevraya yayıldıkça ve sıvı biriktikçe yakınmalar belirginleşir. En sık solunumsal yakınmalar nefes darlığı ve göğüs ağrısıdır. Asbest teması olan bir kişide plevral sıvı veya plevral kalınlaşma saptanması mezotelyoma olasılığını akla getirmelidir.

Tanı

Kesin tanı tümör dokusunun patolojik incelemesini gerektirdiğinden, özel durumlar dışında girişimsel işlemler gereklidir. Örnek almak için torasentez, kapalı plevra iğne biyopsisi, medikal torakoskopi, video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) ve torakotomi uygulanır.

Tedavi

MPM tedavisi; tıbbi onkoloji, göğüs cerrahisi, radyasyon onkolojisi, radyoloji ve göğüs hastalıkları uzmanlarından oluşan multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Tedavide cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi birlikte kullanılabilir.

Cerrahi tedavinin amacı plevradaki tümörün gözle görülür tamamının çıkarılmasıdır (makroskobik total rezeksiyon). Cerrahi; genel durumu iyi, ameliyatı kaldırabilecek, evre I–III, epiteloid histolojik tipte ve lenf bezi yayılımı olmayan hastalara önerilir.

Cerrahi seçenekler

MPM’de iki temel ameliyat geliştirilmiştir: ekstraplevral pnömonektomi (EPP) ve plörektomi/dekortikasyon (P/D). EPP 1970’lerde kullanılmaya başlanmış, P/D ise 1990’ların ortasında mezotelyoma tedavisinde yer almıştır.

• Plörektomi/dekortikasyon (P/D): Plörektomi, plevranın göğüs duvarından ayrılarak çıkarılmasıdır; amaç akciğeri saran dokuyu uzaklaştırarak daha rahat nefes alınmasını sağlamak ve sıvının yeniden toplanma olasılığını azaltmaktır. Dekortikasyon ise akciğer üzerindeki dokunun sıyrılarak akciğerin yeniden genişleyebilmesini sağlar. Artan radikaliteyle P/D sonrasında EPP’ye yaklaşan sağkalım süreleri bildirilmiştir; son yıllarda yayımlanan sonuçlar, radikal P/D multimodal tedaviyle birleştirildiğinde EPP’ye yakın, bazı serilerde daha iyi sağkalım elde edildiğini öne sürmektedir.
• Ekstraplevral pnömonektomi (EPP): Bir göğüs boşluğundaki akciğerin, plevranın, diyaframın ve gerektiğinde kalp zarının birlikte çıkarılmasıdır. Kötü huylu hastalıklarda EPP’nin en sık endikasyonu malign plevral mezotelyomadır.

Sıcak kemoterapi (HITOC)

Uygun hastalarda, tümörün cerrahi olarak çıkarılmasının ardından aynı seansta göğüs boşluğuna ısıtılmış kemoterapi uygulanabilir. Bu tedavide en önemli belirleyiciler hastalığın evresi ve patolojik tipidir; uygunluk kararı tümör konseyinde, multidisipliner olarak verilir.