Akciğer Kanseri

Akciğerler, göğsün her iki tarafında (göğüs boşluğunda) bulunan, süngerimsi ve içi hava dolu bir çift organdır. Trakea yoluyla solunan hava, bronş adı verilen hava yollarından geçerek akciğerlere iletilir. Bronşlar bronşiyol adı verilen daha küçük dallara ayrılır; bronşiyoller de alveol adı verilen mikroskobik hava kesesi kümelerinde sona erer. Alveoller aracılığıyla havadaki oksijen kana geçer, metabolizmanın atık ürünü olan karbondioksit ise kandan alveollere aktarılır. Bu şekilde temizlenen kan kalbe döner ve vücuda pompalanır.

Akciğerler, plevra adı verilen çift katlı ince bir zarla kaplıdır. Aynı ince doku göğüs boşluğunun iç yüzeyini de örter. Bu iki zar arasındaki ince sıvı tabakası (plevral sıvı), her nefeste genişleyip büzüşen akciğerlerin sorunsuzca kaymasını sağlayan bir kayganlaştırıcı görevi görür.

Akciğer kanseri nedir?

Sağlıklı bir vücut, hücrelerin aşırı çoğalmasını önlemek için hücre döngüsünün belirli aşamalarında bu hücreleri yok edecek şekilde programlanmıştır. Ancak bu döngüyü yöneten genlerde ailesel, çevresel ya da beslenmeye bağlı nedenlerle mutasyonlar oluşabilir. Hücrelerde biriken mutasyonlar kansere (tümöre) yol açar. Kanserli hücrelerde sağlıklı hücrelerdeki kontrol mekanizması işlemez; bu nedenle hücreler kontrolsüz biçimde çoğalır ve büyür.

Akciğer kanseri (akciğer karsinomu), akciğer hücrelerinde başlayıp gelişen bir kanserdir. Diğer pek çok kanser türünde olduğu gibi gelişiminde birden fazla gen ve genetik mutasyon rol oynar.

Epidemiyoloji

Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre akciğer kanseri dünyada en sık görülen ve en çok ölüme yol açan kanser türüdür. 2018 yılında dünyada 2 milyona yakın yeni vaka ve 1,7 milyon ölüm gerçekleştiği tahmin edilmektedir. Hastalığın sıklığı ve ölüm oranları gelişmiş ülkelerde yüksek, Orta ve Güney Amerika ile Afrika’nın büyük bölümünde ise daha düşük görünmektedir. Bununla birlikte gelişmekte olan birçok ülkede merkezî bir kayıt sistemi bulunmadığından gerçek sıklık bilinmemektedir. Dünya Sağlık Örgütü, küresel tütün kullanımındaki artışa bağlı olarak özellikle Asya’da ölüm oranlarının yükseleceğini öngörmektedir.

Akciğer kanseri 40 yaşın altında seyrek görülür; ileri yaşlarda giderek artar ve 65–84 yaş aralığında zirve yapar. Erkeklerde daha sık görülmekle birlikte, değişen yaşam alışkanlıkları kadınlarda da riskin arttığını göstermektedir.

Akciğer Kanseri Haritası Projesi verilerine göre ülkemizde akciğer kanseri görülme oranı erkeklerde yılda 100 binde 75, kadınlarda 100 binde 10’dur ve yıllık beklenen yeni hasta sayısı yaklaşık 30.000’dir. Türkiye’de akciğer kanseri erkeklerde ilk, kadınlarda beşinci sıradadır. Tanı yaşı ortalama 63’tür. Dünyada olduğu gibi Türkiye’de de risk, tütün kullanımıyla birlikte artmaktadır.

Risk faktörleri

Kişide kanser gelişimini artıran her neden risk faktörü olarak adlandırılır. Bir risk faktörünün bulunması kanser olunacağı, bulunmaması da olunmayacağı anlamına gelmez. Akciğer kanseri için tanımlanmış başlıca risk faktörleri şunlardır:

• Tütün ve tütün ürünleri: Sigara, akciğer kanserinin en sık nedenidir. Günlük içilen sigara sayısı, içme süresi, erken başlama yaşı, dumanı derin çekme ve katran miktarı arttıkça risk de artar. Sigara dumanında 4000’den fazla kimyasal ve kansere yol açtığı bilinen 70’ten fazla madde bulunur.
• Pasif içicilik: Sigara içmediği hâlde ev ya da iş yerinde dumana maruz kalan kişilerde akciğer kanseri riski %20–30 artar. Akciğer kanseri hiç sigara içmemiş kişilerde de görülebilir.
• Asbest, arsenik, krom, berilyum, nikel, kurum ve katran: Asbest, bazı toprak ve kayalarda bulunan doğal bir mineraldir; yanmaz ve yalıtkan olduğu için inşaat, gemi, izolasyon ve otomotiv gibi sektörlerde kullanılmıştır. Ülkemizin bazı bölgelerinde toprağın doğal yapısında bulunduğundan çevresel temas da önemlidir. Solunan asbest lifleri akciğeri zedeler ve bir kanser türü olan mezotelyomaya yol açabilir. Asbest teması akciğer kanseri olasılığını yaklaşık 5 kat artırır; sigara içenlerde bu risk daha da yüksektir.
• Radon gazı: Toprakta doğal olarak bulunan, kokusuz ve radyoaktif bir gazdır. Ev içi maruziyetin en önemli kaynağı binanın temelindeki toprak ve kayalardır.
• Tüberküloz (verem): Daha önce verem geçirmiş kişilerde, hastalığın yerleştiği akciğer bölgesinde zamanla kanser gelişebilir.
• Ailede akciğer kanseri ya da başka organ kanseri öyküsü
• Yüksek düzeyde hava kirliliği

Belirtiler

Belirtiler; tümörün akciğerdeki yerleşimine, büyüklüğüne ve yayılımına göre değişir. Sigara içen ya da geçmişte içmiş bir kişide tedaviye rağmen geçmeyen öksürük, aynı bölgede tekrarlayan zatürre veya kronik obstrüktif akciğer hastalığının (KOAH) sık alevlenmesi önemli bulgulardır.

Nefes darlığı hastaların yaklaşık üçte biri ile yarısında görülür; hava yolu, akciğer dokusu ya da plevranın tutulumuna bağlı olabilir. Hastalar ayrıca akciğer embolisi, pnömotoraks, plevral ya da perikardiyal sıvı gelişimi açısından risk altındadır. Daha seyrek olarak tümörün çevre dokulara ilerlemesine bağlı göğüs ağrısı ve ses telinin sinirinin tutulmasına bağlı ses kısıklığı görülebilir. Balgamda kan (hemoptizi) hastaların yaklaşık dörtte birinde ortaya çıkar.

Tümörün çevreye yayılmasının diğer belirtileri arasında vena kava superior sendromu, yutma güçlüğü ve kol ya da omuz ağrısı sayılabilir. Uzak organ yayılımında kilo kaybı, halsizlik ve yorgunluk gibi belirtiler görülebilir. Kemik metastazları sıklıkla ağrılıdır; beyin metastazları belirti vermeyebilir ya da boyut ve yerleşime göre nörolojik bulgulara yol açabilir. Son olarak tümörün salgıladığı maddelerin etkisiyle paraneoplastik sendromlar (hiponatremi, hipokalsemi, karsinoid sendrom, jinekomasti, Cushing sendromu vb.) gelişebilir.

Tanı

Tanı sürecinde ilk adım belirtilerin ve fizik muayene bulgularının değerlendirilmesidir. Hastaların neredeyse yarısında akciğer kanseri hiçbir belirti olmadan, tesadüfen saptanır. Köprücük kemiği üzerinde şişmiş lenf bezleri, zayıflamış solunum sesleri, akciğerde anormal sesler, eşit olmayan göz bebekleri, düşük göz kapağı, tek kolda güçsüzlük, kol, göğüs ya da boyunda belirginleşmiş damarlar ve yüzde şişlik muayenede dikkat edilen bulgulardır.

Akciğer kanserinden şüphelenildiğinde akciğer grafisi, bilgisayarlı tomografi (BT), pozitron emisyon tomografisi (PET-BT), bronkoskopi ve biyopsi gibi yöntemlerle ileri inceleme yapılır. Doku tanısı için kullanılan girişimsel yöntemler arasında ulaşılabilir metastaz ya da lenf bezinden biyopsi, bronkoskopik fırçalama ve yıkama, BT eşliğinde iğne aspirasyonu, transbronşiyal iğne aspirasyonu, elektromanyetik navigasyon bronkoskopi, endobronşiyal ultrason (EBUS), plevral biyopsi, balgam sitolojisi, torasentez ve video yardımlı torakoskopik cerrahi yer alır.

Evreleme

Hastalığın evresi, tedavinin planlanması ve seyrin öngörülmesi açısından belirleyicidir. Evreleme için kanserin akciğerde ne kadar büyüdüğü ve lenf bezlerine, akciğerin diğer bölgelerine ya da başka organlara yayılıp yayılmadığı belirlenir. Bu amaçla akciğer grafisi, göğüs ve beyin tomografisi veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG), kemik sintigrafisi ya da PET-BT gibi tetkiklerden uygun olanlar istenir.

Akciğer kanserleri mikroskobik görünümlerine göre iki ana gruba ayrılır: küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK) ve küçük hücre dışı akciğer kanseri (KHDAK). Akciğer kanserlerinin yaklaşık %80’i küçük hücre dışı gruptadır.

Küçük hücre dışı akciğer kanserinin dört evresi vardır:

• Evre 1: Hastalık akciğerin yalnızca küçük bir bölümündedir.
• Evre 2: Hastalık en yakın lenf bezlerine ya da yalnızca göğüs duvarına yayılmıştır.
• Evre 3: Hastalık iki akciğer arasındaki, kalbin de yer aldığı boşluğa (mediasten) ya da buradaki lenf bezlerine yayılmıştır.
• Evre 4: Hastalık beyin, karaciğer, kemik ya da böbrek üstü bezi gibi uzak organlara yayılmıştır.

Küçük hücreli akciğer kanseri ise iki grupta değerlendirilir:

• Sınırlı hastalık: Hastalık göğüs kafesinin yalnızca bir tarafında, akciğerin bir bölümünde ve komşu lenf bezlerindedir.
• Yaygın hastalık: Hastalık diğer akciğere ya da vücudun başka bölgelerine yayılmıştır.

Tedavi

Tedaviyi belirleyen en önemli etkenler kanserin türü ve evresidir. Küçük hücre dışı akciğer kanserinde cerrahi, kemoterapi, radyoterapi, hedefe yönelik tedaviler ya da bunların birlikte kullanımı söz konusudur. Küçük hücreli akciğer kanseri ise genellikle kemoterapi ve radyoterapi ile tedavi edilir.

Multidisipliner bir ekip tarafından değerlendirilen hastalarda sonuçlar daha iyi olabilmektedir. Küçük hücre dışı akciğer kanserinin erken evrelerinde (Evre 1 ve 2) ve bazı Evre 3 hastalarda cerrahi tedavi uygulanır; tümörlü bölge çevresindeki bir miktar sağlam dokuyla, gerekirse akciğerin tamamıyla birlikte çıkarılır. Tümörün tamamen çıkarıldığı ve çevrede hastalıklı doku kalmadığı Evre 1 hastalarda genellikle ek tedaviye gerek yoktur; hasta düzenli aralıklarla kontrole çağrılır. Bazı Evre 2 ve 3 hastalarda ameliyat sonrasında kemoterapi uygulanabilir; bazen de bu tedavilerle küçülen tümöre daha sonra cerrahi uygulanabilir. Evre 4 hastalık cerrahi tedaviye uygun değildir; kemoterapi, hedefe yönelik tedaviler veya immünoterapi ile hastalık kontrol altına alınabilir, yaşam süresi uzatılabilir ve şikâyetler giderilebilir.

Küçük hücreli akciğer kanseri hızlı ilerleyebilir; ancak kemoterapi ve radyoterapiye iyi yanıt verir. Bu nedenle temel tedavi kemoterapidir. Sınırlı hastalıkta kemoterapiye radyoterapi eklenmesi başarıyı artırır; iki tedavi ardışık ya da eş zamanlı uygulanabilir. Bu grupta cerrahinin yeri oldukça sınırlıdır. Yaygın hastalıkta uygun tedavi kemoterapidir. Tümör kemoterapiye duyarlı olsa da tekrarlama riski yüksektir.

Cerrahi tedavi

Akciğer kanserinde bilinen en etkili tedavi, tümörün ameliyatla vücuttan uzaklaştırılmasıdır. Çalışmalar, tedavi başarısını etkileyen en önemli etkenin tümörün geride kanser hücresi bırakmadan tamamen çıkarılması olduğunu göstermiştir. Tümör ortaya çıktığı akciğer bölümünün dışına, göğüs kafesi içinde ya da vücudun başka bir yerine yayılmamışsa, yani erken dönemde saptanmışsa cerrahi tedavinin başarı şansı yüksektir.

• Ameliyata hazırlık: Hastalar akciğer kanseri dışındaki hastalıkları ve ameliyatın yaratabileceği riskler açısından da değerlendirilir. Amaç, ameliyatı kaldıramayacak hastaları gereksiz riske sokmamak ve olası komplikasyonları en aza indirmektir. Kapsamlı laboratuvar ve kalp incelemelerinin yanı sıra solunum fonksiyon testleriyle akciğer kapasitesi değerlendirilir.
• Anestezi: Akciğer ameliyatları çok nadir durumlar dışında genel anestezi altında yapılır. Genel anestezi, bu konuda uzmanlaşmış hekimlerce ve yalnızca ameliyathane koşullarında uygulanır.
• Ameliyat: Çoğu zaman yalnızca tümörlü dokuyu çıkarmak yeterli değildir; göğüs boşluğundaki lenf bezleri de çıkarılmalıdır. En uygun ameliyat, tümörün bulunduğu akciğer lobunun tamamının çıkarılmasıdır (lobektomi). Hastalık iki lobu etkilemişse iki lob birlikte çıkarılır. Hastalık tüm akciğeri etkilemişse ya da tümör ana damarlara veya ana hava yollarına yakınsa akciğerin tamamının çıkarılması (pnömonektomi) gerekebilir. Bu ameliyatların tümü açık yöntemle (torakotomi) ya da minimal invaziv yöntemlerle (VATS, robotik cerrahi) yapılabilir.
• Ameliyat sonrası: Hastanın hekim önerilerine uyması iyileşmenin hızlı ve sorunsuz geçmesi için çok önemlidir. Ameliyatın büyüklüğüne ve hastanın durumuna göre birkaç saat ile birkaç gün arasında yoğun bakımda izlem gerekebilir.
• Egzersiz: Ameliyattan sonra mümkün olan en erken dönemde ayağa kalkmak ve yürümek istenir. Böylece göğüs boşluğundaki sıvının boşalması kolaylaşır, solunum rahatlar, dolaşım düzenlenir ve pıhtı oluşumu önlenir.
• Solunum egzersizleri: Komplikasyonları azaltmak, nefesi rahatlatmak ve iyileşmeyi hızlandırmak için hayati önemdedir. Mümkünse ameliyat günü başlanmalı ve her saat başı tekrarlanmalıdır.
• Olası yan etkiler: Gösterilen tüm özene rağmen ameliyat sırasında veya sonrasında istenmeyen durumlarla karşılaşılabilir. Bu olasılık ileri yaştaki, kalp hastalığı, diyabet, hipertansiyon gibi ek hastalığı olan hastalarda ve akciğerle birlikte göğüs duvarı, diyafram, kalp zarı gibi komşu dokuların çıkarıldığı zorlu ameliyatlarda artar.

Tarama ve korunma

Akciğer grafisi, bilgisayarlı tomografi ya da balgamda kanser hücresi aranması yoluyla yapılan genel taramalar ne yazık ki kansere bağlı ölümleri azaltmamaktadır. Risk grubundaki kişilerde ise düşük doz bilgisayarlı tomografi ile yıllık tarama yapılabilir. Tarama genellikle uzun yıllar boyunca yoğun sigara içmiş, 55 yaş ve üzerindeki kişilere önerilir.

Akciğer kanserini önlemenin kanıtlanmış tek etkili yolu sigara ve tütün ürünleriyle mücadeledir. Sigaraya hiç başlamamak en etkili yoldur; bırakmak da kanser riskini yıllar içinde belirgin biçimde azaltır. Gençlerin sigaraya başlaması mutlaka önlenmeli, okullarda bu yönde eğitimler verilmelidir.